甘肃加强对新农合定点医疗机构医疗服务行为和资金结算管理

　　可举报违法行为的单位或个人

　　大西北网讯 近日，甘肃省卫生计生委、省发改委、省财政厅联合印发了《甘肃省新农合定点医疗机构违规行为基金扣减办法》。《办法》明确，各级新农合监管机构应当强化对定点医疗机构诊疗行为的监管，严格定点医疗机构准入和退出机制，建立定点医疗机构违规医疗行为约谈制度。并利用医保支付手段促进全省新农合定点医疗机构规范诊疗服务和医疗收费行为。对违反新农合政策规定、侵害参合农民利益及侵占新农合基金的行为，任何单位或个人均可向各级卫生计生行政部门、新农合管理机构、卫生监督机构进行举报。经查实的举报，对举报人按相关规定给予100-500元不等的经济奖励，所需经费由同级财政核拨。本《办法》自2015年9月1日起执行，有效期两年。

　　《办法》明确，各级定点医疗机构必须严格执行新农合各项法律、法规、政策，主动与新农合管理机构签订服务协议，将签约病种、临床诊疗路径、支付方式和结算标准、费用管控、目录外用药控制、即时结报、就诊信息与健康档案对接及违规违约责任等各项内容纳入协议范围，明确违约责任及处理办法，主动接受新农合管理机构监管。定点医疗机构必须落实患者医疗费用一日清单、目录外药品（诊疗项目）使用知情同意等管理制度。

　　《办法》明确，受理部门要对举报人的姓名、住址、电话等个人信息严格保密，切实维护举报人的合法权益。有奖举报的范围包括：未参合人员冒用他人参合身份就诊，骗取新农合基金的；参合农民出借新农合就诊卡，给他人骗取新农合基金提供便利的；参合农民涂改或伪造发票、病历等补偿材料骗取新农合基金的；定点医疗机构及其工作人员伪造补偿材料、虚增费用，向患者提供虚假证明或套取新农合资金的；定点医疗机构及其工作人员不验证、不核对病人身份，或为冒名就诊提供方便的；医疗机构不按病情需要收治住院病人，有意过度使用新农合资金的；新农合经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊造成新农合基金损失的；其他违反新农合政策的行为。

　　《办法》明确了违规行为处理。定点医疗机构要严格执行新农合支付方式改革制度，包括但不限于门诊特殊疾病、住院单病种、重大疾病、分级诊疗等制度实行的分病种确定额度、按比例补偿、年度累计封顶、总额预付的支付方式，超过规定限额标准的费用由收治医疗机构承担，并在新农合基金报销额中扣减超额部分费用3%-5%。对一类违规行为，扣减违规行为总费用的5倍；对二、三类违规行为，应根据情况扣减违规行为总费用的2-5倍。对发生以上行为的医疗机构记录不良执业记分。

　　对未严格执行分级诊疗制度，查实有推诿或转诊分级诊疗病人的，乡镇卫生院每例扣减300元，县级医院每例扣减1000元。对未落实分级分工制度的，查实接诊属于下级医疗机构诊治的病种，且未落实审查转诊手续和告知义务的，省、市级定点医疗机构每例扣减3000元，县级定点医疗机构每例扣减1000元。定点医疗机构对未治愈的患者要求其出院的病例，新农合管理机构应会同卫生监督机构调阅病历，认真进行核查，如发现有乱收费、乱检查、开大处方等违规行为的，应按照该病例治疗总费用的5倍予以扣减。

　　《办法》明确，违反本办法其他有关规定的，各级新农合管理机构可以根据情况，采取约谈定点医疗机构负责人，适当扣减新农合违规经费，直至暂停新农合定点医疗机构资格等措施。对检查中发现定点医疗机构存在违规医疗行为的，由新农合管理机构书面通知存在问题定点医疗机构30日内主动退回被扣减的费用。未按期退回的，新农合管理机构可从该医疗机构总额预付费用或患者报销回款中给予2倍扣减。对省、市级新农合定点医疗机构扣减的经费根据住院患者来源按结构比例分解到相关市、县予以扣减。扣减资金应统一归入新农合资金专户，集中管理，专款专用。患者因定点医疗机构违规医疗行为而多支出的费用，扣除新农合已报销部分费用，剩余部分费用由当地新农合管理机构核实后予以退还。

　　《办法》明确违规行为包括：违规收费行为和开大处方、乱检查、分解住院、提高自费药品比例、串换药品、串换病种等医疗违规行为。违规收费行为按三类予以界定和区分：恶意违规收费行为、成本性违规收费行为、项目性违规收费行为。恶意违规收费行为，指医疗机构、科室，在相关收费标准明确的前提下，对患者实施的违规收费行为。主要表现为重复收费、超标准收费、部分自立项目收费等。成本性违规收费行为，指同一地区或同等级的医疗机构，因某项医疗服务的实际成本已大于收费标准上限，但未经价格主管部门批准而普遍实施的违规收费行为。主要表现为分解收费、打包收费、高于现有收费标准收费等。项目性违规收费行为，指某些已申请且事实开展，但一直未予审批通过，且患者、科室、医疗机构三方均有受益的新项目、新技术、新业务，同时其收费标准参照且不高于外省市或同类项目收费标准。主要表现为部分挂靠收费和自立项目收费。